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CENTRE HOSPITALIER Marseille,                                                                                                                le 22 novembre2004
Edouard Toulouse

SANTE MENTALE DANS LA CITE
UN VERITABLE ENJEU DE SOCIETE




Docteur Dolorès Lina TORRES
     Psychiatre des hôpitaux
     Présidente d’Arpsydémio3e-2e
     CH Ed Toulouse secteur 12 Marseille
Mme Laurence KURKDJIAN
     Psychologue clinicienne
     Vice Présidente d’Arpsydémio3e-2e
     CH Ed Toulouse secteur 12 Marseille

 

Introduction

1) Il nous faut re-interroger nos pratiques cliniques et nos organisations de soin

2) Travail de partenariat sur le terrain

Conclusion

 

Introduction

Cette enquête est une recherche action, pour nous à Marseille la dimension de l’action est tout aussi importante que celle de la recherche, ce projet nous a passionné, justement parce qu’il nous permettrait d’interroger nos pratiques de soin et de les changer à la lumière des résultats.
Décentrement : Pour réaliser cette enquête nous avons du changer de place.
Nous avons quitté celle du clinicien qui écoute, qui soigne, qui se situe à une place qu’il croit assignée, repérée et comprise par la population.

Or pour s’inscrire dans ce nouveau projet nous sommes partis à la rencontre des responsables de l’arrondissement, dans les mairies et les administrations diverses mais aussi vers tous ceux qui pouvaient faciliter cette organisation. Nous avons rencontré des artisans, des commerçants, des catégories professionnelles difficiles à trouver, ce qui nous a positionné « en demande » et dans la position de celui qui délivre une information. Autant dire une place que nous n’avions jamais occupé et qui a changé notre approche du quartier, dans sa dimension sociologique.

De même la partie anthropologique du questionnaire a représenté un questionnement sur les représentations. Il a entraîné un nouveau mode là aussi d’appréhension des idées et concepts que nous avions l’habitude de manier sans toujours y réfléchir : folie, maladie mentale, dépression. Nous nous sommes posés la question de ce que cela représentait pour nous, ce qui n’est d’ailleurs pas évident mais aussi pour les autres, notre entourage par exemple… nous n’avons pas été déçus !
En effet le public a des représentations très éloignées des nôtres, et conséquence plus grave elles représentent un frein à l’accès aux soins.

Une des conséquences les plus importantes de ce travail a été le changement de nos propres représentations en tant que professionnels du soin.

Les pathologies mentales n’ont pas toutes la même représentation dans le public. La dépression est mieux acceptée, c’est la partie acceptée de la folie, qui peut toucher chacun d’entre nous.
Mais cette dépression là, celle du public, n’est pas la même que celle que nous utilisons nous, soignants. A ce titre l’excellent ouvrage d’Alain Ehremberg « La fatigue d’être soi » montre comment la dépression sort du champ médical pour envahir l’espace social et médiatique.
En revanche les pathologies plus graves, représentées dans le public par le concept de maladies mentales  sont associées à la violence, la dangerosité, à la folie dans ce qu’elle évoque de plus sombre, chez l’homme.

Le travail clinique au sein des services de soin nous a enseigné que bien souvent les patients souffrant de psychose sont peu violents, et sont hélas, eux mêmes souvent victimes de violence, du fait de leur fragilité et de leurs difficultés à communiquer. Ces représentations très négatives dans la population nous ont étonnés de par l’écart entre nos propres perceptions et celles du grand public.
En effet, du fait de cet écart, comment s’étonner que les usagers en santé mentale souffrent de discrimination dans le travail, pour se loger, dans la vie de tous les jours.


Visiblement nous ne parlons pas le même langage, avec le public. Mais qui doit faire un effort d’adaptation et pourquoi ?
Comment nous positionnons nous par rapport à cet héritage historique de l’asile, particulièrement stigmatisant pour les patients, mais aussi tout simplement vis-à-vis de la discrimination, existant dans toutes les cultures vis-à-vis de la folie et de la maladie mentale ?

Autre point essentiel recueilli dans cette enquête : les CMP et autres lieux de soins ambulatoires ne sont pas connus du public. Comment donner de l’information. Comment communiquer ?
De plus si le public ne connaît pas nos lieux de soin, comment peut-il inciter un de ses proches à s’y faire soigner ?
Ce sont en fait des questions de santé publique que nous n’avions pas l’habitude de nous poser car nous raisonnions jusque là en cliniciens.


Mais allons plus loin, quelle est notre responsabilité quant à l’évolution du service public si nous nous contentons de nos seules représentations de soignants sans nous soucier de celles du public ?

Le changement de nos pratiques est devenu un enjeu de société.
Au niveau du soin, proposer  un accueil, une écoute de qualité, des traitements adaptés, représente notre travail de soignant au quotidien. Mais il ne peut plus s’arrêter là, c’est un des enseignements de cette enquête.
En effet, la question de la place d’un sujet dans la société est un enjeu majeur qui retentit sur le soin.

Nous ne pouvons pas ne pas nous sentir concernés par cette dimension étroitement articulée à celle de la psychopathologie. Comment parler du sujet au sens psychanalytique du terme, si la place de citoyen des usagers en santé mentale, à part entière, est refusée voire niée par la société, ce qui est pire, encore.

 

1) Il nous faut re-interroger nos pratiques cliniques et nos organisations de soin.


      1 - Nos structures de soin à temps partiel de jour.

Représentent-elles des passerelles vers la vie sociale, ou sont elles devenue des lieux chronicisés fonctionnant en autarcie ?
Les Clubs : en quoi représentent ils un changement radical ? Par qui peuvent-ils être initiés et organisés ? Que demandent les usagers ? N’avons-nous pas du mal à entendre ce qu’ils demandent, notamment par la voix de leurs représentants ?

Ne sommes nous pas figés sur d’anciennes représentations de malades, participant aux clubs intra hospitaliers, « patients alibis » dénommés  ainsi par Mme Claude FINKELSTEIN présidente de la FNAPPSY, suivant sagement ce que décideraient pour eux, les soignants ?
Le mouvement des usagers en Santé Mentale est tout autre, il s’agit d’un bouleversement complet, là aussi de nos habitudes et de nos représentations.


      2 - Le développement de l’hébergement alternatif, du thérapeutique vers le social.

Est-ce un axe majeur de réflexion et de travail dans nos dispositifs de soin ?
Combien de secteurs ont-ils développé une véritable palette d’alternatives afin de travailler en amont et en aval de l’hospitalisation temps plein ?

Là aussi, que souhaitent les usagers ? Demeurer de longues années à l’hôpital ou vivre dans des lieux d’accueil et d’hébergement, passerelles vers une vie dans un appartement personnel avec un accompagnement personnalisé et adapté ? Nous pourrions peut-être leur poser la question.
De ce dialogue entre partenaires concernés, pourrait s’amorcer une évolution de nos projets.


      3 - L’implantation des lits dans la cité, à l’hôpital général ou dans des grandes concentrations asilaires ?

Est-ce un débat dans nos unités de soin et d’hospitalisation, ou bien nous contentons nous d’organiser ces modes d’hospitalisations, sans remettre en question ce point fondamental autour duquel se nouent tant de représentations négatives et discriminantes.

De même, qu’en pensent les usagers ? Leurs posons nous la question ? Sont-ils satisfaits du fonctionnement des unités d’hospitalisation, de leur environnement, et de l’image qu’elles véhiculent ?
Souhaitent-ils rester longtemps à l’hôpital faute de structures alternatives ?
Que proposer ensemble, pour que cela change ?


      4 - La chronicité 


Comment peut on y réfléchir ? S’agit-il d’un manque de lits, d’un manque de projets, de moyens, ou d’un manque de réflexion? Peut-on poser clairement le fait qu’un certain nombre de patients, non autonomes ou peu autonomes ne pourront pas vivre dans la cité, même soutenus. Quelle place pouvons nous leurs proposer ?

Des mots tabous tels que Mas, structures médicosociales, lieux de vie, peuvent ils être abordés et dépassés dans l’intérêt des prises en charge et des réponses adaptées, au-delà de nos querelles idéologiques, qui apparaissent surréalistes lorsque l’on constate la réalité du travail de prise en charge dans nos unités de soin.
Ayons le courage de regarder, avec les yeux des usagers et des familles, ou des élus, bon nombre de nos services. Nous sommes bien placés, malheureusement au CH Edouard Toulouse à Marseille, pour faire ce triste constat, et comprendre pourquoi tant de patients s’enfuient dés leur arrivée dans nos services... A leur place que ferions nous ?


      5 - Les urgences 

« On cherche un lit », formule laconique et tragique à la fois, qui montre bien combien l’organisation des soins explosent littéralement.
Est-il possible de construire un véritable réseau autour et avec les urgences, pour proposer de façon efficace et adaptée des réponses à un nombre toujours croissant de demandes fautes d’un maillage construit et réfléchi, intégrant les CMP, avec des moyens bien sûr, comme 1er lieux d’accueil de la demande ?


Bon nombre de soignants ont le sentiment que l’organisation actuelle de la psychiatrie implose.
D’un coté la mutation de la société, de plus en plus rejetante avec des représentations toujours très archaïques et stigmatisantes, et de l’autre de nouvelles demandes chaque jour, qui sont formulées non pas comme nous le souhaiterions, mais sur le mode de l’urgence, reflet de notre société.
Il est urgent de réfléchir à une autre organisation des soins, qui ne soit plus centrée sur les lits et leur nombre, mais sur la place des lits, et les soins que l’on y donne, au sein d’un dispositif pluriel tant en amont qu’en aval de l’hospitalisation. Dés lors leur nombre découlerait de cette organisation préalable.


N’est-ce pas le moment d’une réflexion commune, sur tous ces points, soignants, usagers, familles et élus, pour être enfin force de propositions et sortir du registre de la plainte, non seulement stérile mais qui nous discrédite aux yeux du public ?




2) Travail de partenariat sur le terrain


Une des premières décisions après l’enquête a été de créer l’association Arpsydémio 3ème- 2ème pour travailler avec les familles et les usagers dans un partenariat de réflexion et de projets.
Actuellement « Arpsydémio » est la cheville ouvrière de :
      6 - La Semaine d’Information de la Santé Mentale à Marseille
      7 - De la coordination pour l’hébergement thérapeutique et social sur les Bouches du Rhône
      8 - Elle est promoteur avec le CCOMS du réseau euro méditerranéen en Santé Mentale avec des actions de formation et d’échanges avec l’Algérie, la Mauritanie et la Tunisie. Marseille représentant naturellement un espace d’ouverture et d’échanges sur le monde de la Méditerranée.


La population interrogée, au cours de cette enquête, nous a dit : « Nous ne savons pas comment vous travaillez, ni ce que vous proposez, mais cela nous intéresse. »
Nous avions peur des refus, ¾ d’heure de passation représentait un vrai défi. En pratique nous avons eu très peu de refus et un intérêt majeur sur les thèmes déclinés. Les étudiants en soins infirmiers ont été passionnés par cette « aventure » qui sortait des projets de stage habituels.


Le public est très intéressé par la santé mentale et par les métiers exercés dans ce domaine. Nous devons apprendre à communiquer avec le public pour faire évoluer ses représentations.
La Semaine d’Information sur la Santé Mentale est un outil extrêmement intéressant. A Marseille nous en mesurons les effets depuis 4 ans.

Le travail avec les médias est fondamental, en effet les journalistes relaient les représentations les plus négatives sur les pathologies mentales et la violence, car ils s’appuient sur leurs propres représentations personnelles dans ce domaine, identiques à celles du public. Dès lors comment s’étonner qu’au moindre fait divers, ils renchérissent du coté de la dangerosité. Il est nécessaire de travailler avec eux, d’organiser un dossier de Presse, de les inviter à visiter les lieux de soin, à dialoguer avec les patients. Nous devons penser à créer des outils de communication, plaquettes d’information, cartes de visite…..

Et tout cela, non seulement, nous n’avons jamais appris à le faire, nous n’avons pas le temps de le faire, mais nous devons le faire car de ce travail dépend l’image que nous donnons au public.



Et le soin dans tout ça ?
Il sera d’autant mieux compris s’il est démystifié auprès des élus, du public, des médias. Personne ne connaît le quotidien des soins en santé mentale, à nous d’expliquer en quoi consistent les soins chaque jour dans les unités de soin en psychiatrie, pour lutter contre ces représentations qui pèsent lourd dans l’accompagnement au jour le jour dans les quartiers, auprès des voisins, des agences de location, des employeurs….

Apprendre à parler un langage compréhensif de tous. Françoise DOLTO nous a montré que c’était possible et que l’on pouvait avec des mots simples exprimer des idées complexes. De grands scientifiques le font.Pourquoi la « planète psy » demeure-t-elle aussi hermétique, pourquoi avons-nous si peur de communiquer ?
Avons-nous pris la mesure des conséquences de notre silence sur cette scène là ?


Travailler davantage avec les médecins généralistes combien de secteurs effectuent un véritable maillage ? Sommes nous à l’écoute de nos collègues en première ligne au plus prés de la population ?

Ecrire, informer, débattre, réfléchir à notre propre image auprès de nos confrères, de la presse, du grand public c’est en fait un service à rendre aux usagers pour combattre ces représentations négatives qu’ils affrontent eux, chaque jou,r dans le regard de l’autre. Il s’agit d’une véritable mission de santé publique.


Mais pour tout cela, une alliance forte, entre les usagers, les familles, les élus et les soignants est indispensable. Elle passe par des Conseils de secteur en Santé Mentale ou des ateliers Santé Ville.

A Marseille, nous avons créé un conseil de secteur en 2002 mais c’est un travail long, difficile qui là aussi demande presque d’acquérir une autre culture, et exige beaucoup du temps car il faut tout d’abord convaincre nos interlocuteurs de l’intérêt de ce projet puis convaincre aussi tous les acteurs de l’hôpital….…..
Les résistances sont multiples de part et d’autres, les usagers eux, sont au milieu du gué !!!


Conclusion

La psychiatrie traverse une crise de fonctionnement et d’identité, dans ses institutions.
Articuler santé mentale et psychiatrie, c’est à dire se positionner dans le domaine de la santé publique, représente un des enseignements de cette enquête. Cela signifie sortir du champ sanitaire et poser clairement aux tutelles la question de ce clivage entre sanitaire et social qui bloque toute évolution du système de soin.

Nous devons à l’échelle des secteurs, sur le terrain, exiger des tutelles de véritables plans de création d’alternatives, notamment dans le champ de l’hébergement mais aussi de celui des urgences, qui doivent se situer au coeur du réseau de soin.
De plus, la lutte contre la discrimination passe par une véritable information que nous devons donner au public afin que leurs représentations changent et que les usagers retrouvent une vraie place de citoyen.

Une attente existe du coté du public dans ce domaine, mais il est urgent de se situer dans un autre registre que celui de la plainte, en proposant une réflexion sur nos pratiques de soin suivie de propositions concrètes, à partir d’un collectif composé d’usagers, de familles, de soignants et d’élus.

 


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